Vstupní dotazník - Terapie Kdykoliv & Kdekoliv

Pro sebe – je mi 18 let nebo vícePro své dítě – vyplňuji jako rodič / zákonný zástupce

Je Vám méně než 18 let? Dotazník můžete vyplnit i sami – před prvním sezením ale budeme potřebovat souhlas Vašeho rodiče / zákonného zástupce. Vyplňuje-li dotazník rodič za dítě, zvolte prosím druhou možnost.

Jméno a příjmení klienta (u dítěte jméno dítěte)
Datum narození klienta

Klientovi je méně než 18 let – před prvním sezením je nutný souhlas zákonného zástupce. Vyplňuje-li dotazník rodič, potvrďte prosím souhlas níže. Vyplňujete-li ho sami, uveďte kontakt na rodiče; souhlas vyřešíme dodatečně.

3Zákonný zástupce

Přečtěte si prosím Souhlas zákonného zástupce (PDF). Zaškrtnutím a podpisem níže ho udělujete elektronicky; kopii Vám pošleme e-mailem.

Jméno a příjmení zákonného zástupce
Vztah ke klientovi
E-mail nebo telefon zákonného zástupce

Jsem zákonným zástupcem klienta a souhlasím s jeho/jejím psychologickým poradenstvím a terapií u Nicole Evors za podmínek uvedených v Souhlasu zákonného zástupce.
Souhlas uděluji se souhlasem druhého zákonného zástupce, případně jsem jediným zákonným zástupcem.

Váš e-mail
Telefon / WhatsApp
Forma sezení
Typ terapie
Co Vás k nám přivádí? (stačí pár vět)

Další sezení se hradí převodem na účet 373419517/0300 (ČSOB), zpravidla hned po skončení předchozího sezení – nejpozději 48 hodin předem.

Přečetl/a jsem si a souhlasím s Obchodními podmínkami (včetně platby předem, nevratné zálohy a storno podmínek).
Souhlasím se zpracováním uvedených osobních údajů za účelem poskytování terapie. Údaje jsou důvěrné a nepředávají se třetím stranám.
Beru na vědomí, že nejde o krizovou službu. V akutní krizi volám 112 nebo Linku první psychické pomoci 116 123.
Podpis – napište celé jméno osoby, která dotazník vyplňuje

Bezpečný prostor pro vyjádření sebe samotných. Jsme tu pro Vás. Pojďme si promluvit.

„Spolu to určitě zvládneme.“